Choroba Leśniowskiego-Crohna – co to za schorzenie?

Choroba Leśniowskiego-Crohna to przewlekłe, nieswoiste zapalenie o podłożu autoimmunologicznym, które może objąć każdy fragment przewodu pokarmowego – od jamy ustnej aż do odbytu. Mimo że schorzenie uznaje się za nieuleczalne, nowoczesne strategie terapeutyczne skutecznie wygaszają stan zapalny i pozwalają osiągnąć wieloletnie remisje. Zapraszam do lektury artykułu, który szczegółowo wyjaśnia istotę tej złożonej jednostki chorobowej.

Czym jest choroba Leśniowskiego-Crohna?

Choroba Leśniowskiego-Crohna, określana w literaturze fachowej łacińskim terminem morbus Crohn, należy do grupy nieswoistych chorób zapalnych jelit. Jej nazwa upamiętnia dwóch wybitnych badaczy: polskiego lekarza Antoniego Leśniowskiego, który jako pierwszy opisał symptomy schorzenia w 1904 roku, oraz amerykańskiego gastroenterologa Burrilla Bernarda Crohna, który wraz ze współpracownikami przedstawił dokładniejszą charakterystykę jednostki w 1932 roku. Patomechanizm opiera się na błędnym rozpoznaniu własnych tkanek przewodu pokarmowego przez układ odpornościowy.

Fundamentalną cechą odróżniającą to schorzenie od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest pełnościenny charakter nacieku zapalnego. Proces patologiczny inicjowany jest w warstwie błony śluzowej, aby z czasem objąć podśluzówkę, warstwę mięśniową i błonę surowiczą. Prowadzi to do postępującego niszczenia architektury ściany jelita, jej włóknienia oraz utraty naturalnej elastyczności. W konsekwencji tych zmian u chorych rozwijają się patologiczne połączenia pomiędzy pętlami jelitowymi a sąsiadującymi strukturami anatomicznymi, czyli przetoki.

Kluczowym wyznacznikiem morfologicznym są odcinkowe, pełnościenne zmiany zapalne przedzielone fragmentami zdrowej tkanki, co w obrazie endoskopowym określa się mianem „zmian skaczących”.

Jakie są przyczyny rozwoju choroby?

Mimo zaawansowanych badań, dokładna etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna pozostaje nie w pełni wyjaśniona. Współczesna nauka definiuje ją jako schorzenie wieloczynnikowe, gdzie nieprawidłowa, nadmierna odpowiedź immunologiczna rozwija się u osób z predyspozycją genetyczną pod wpływem konkretnych wyzwalaczy środowiskowych. Nie jest to choroba zakaźna w tradycyjnym rozumieniu, choć skład mikrobioty jelitowej odgrywa fundamentalną rolę w napędzaniu stanu zapalnego.

Badania nad podłożem genetycznym wykazały istotną korelację z mutacją genu NOD2/CARD15. Białko kodowane przez ten gen odpowiada za rozpoznawanie fragmentów ścian bakterii i regulację wrodzonej odpowiedzi odpornościowej. U osób, które są homozygotami pod względem zmutowanych wariantów tego genu, ryzyko zachorowania wzrasta dramatycznie – nawet czterdziestokrotnie w stosunku do populacji ogólnej. Należy jednak podkreślić, że sama obecność mutacji nie determinuje rozwoju choroby; jej penetracja jest stosunkowo niska, co wskazuje na kluczową rolę dodatkowych mechanizmów spustowych.

Do najsilniejszych, modyfikowalnych czynników ryzyka zalicza się palenie tytoniu. Nikotynizm nie tylko zwiększa podatność na zachorowanie, lecz także radykalnie pogarsza przebieg kliniczny – przyspiesza progresję zmian, zwiększa częstość zaostrzeń i ryzyko powikłań wymagających interwencji chirurgicznej. Wśród pozostałych elementów środowiskowych wymienia się przewlekły stres psychologiczny, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ), przebyte infekcje jelitowe oraz dietę obfitującą w żywność wysoko przetworzoną, bogatą w sztuczne emulgatory.

Jak objawia się to schorzenie?

Symptomatologia choroby Leśniowskiego-Crohna jest wybitnie niejednorodna i ściśle zależy od umiejscowienia oraz rozległości odcinkowych zmian zapalnych. Choroba ma przebieg przewlekły, z charakterystyczną naprzemiennością okresów zaostrzeń i okresów remisji, podczas których dolegliwości ustępują lub ulegają znacznemu złagodzeniu. Obraz kliniczny tworzą zarówno objawy ogólnoustrojowe, jak i dolegliwości miejscowe związane bezpośrednio z zajętym odcinkiem przewodu pokarmowego. Ponadto u części chorych występują manifestacje pozajelitowe, które mogą dotyczyć stawów, skóry, narządu wzroku czy wątroby.

Objawy ogólnoustrojowe

Objawy systemowe wynikają z przewlekłego procesu zapalnego toczącego się w organizmie. Chorzy często zgłaszają przewlekłe uczucie zmęczenia i osłabienie, które nie ustępuje po odpoczynku. Zwykle obserwuje się niecharakterystyczne stany podgorączkowe lub nawracającą gorączkę. Bardzo częsta jest niezamierzona utrata masy ciała, która może prowadzić do niedożywienia kwalifikującego się do leczenia żywieniowego. U wielu pacjentów rozpoznaje się niedokrwistość, najczęściej z niedoboru żelaza, będącą skutkiem zarówno przewlekłego mikrokrwawienia z owrzodzeń, jak i zaburzeń wchłaniania składników odżywczych.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego

Najczęściej, bo u 40–50% chorych, proces zapalny lokalizuje się w końcowym odcinku jelita krętego (ileitis terminalis). W tej klasycznej postaci dominuje przewlekły ból brzucha, zlokalizowany typowo w prawym dolnym kwadrancie, nasilający się po posiłkach. Bólom towarzyszy zazwyczaj przewlekła biegunka. Ze względu na charakter dolegliwości, stan ten bywa niekiedy mylnie diagnozowany jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Około 30–40% pacjentów ma równocześnie zajęte jelito cienkie i grube (ileocolitis), a u 20% zmiany ograniczają się wyłącznie do jelita grubego.

Gdy stan zapalny obejmuje znaczny obszar jelita cienkiego, rozwija się zespół upośledzonego wchłaniania. Manifestuje się on biegunką tłuszczową (stolce o połyskliwej, trudnej do spłukania powierzchni), hipoproteinemią oraz niedoborami witamin, szczególnie witaminy B12 i kwasu foliowego. Pojawiają się zaburzenia gospodarki elektrolitowej oraz obrzęki obwodowe. W przypadku lokalizacji zmian w górnym odcinku przewodu pokarmowego, pacjenci cierpią z powodu bolesnych owrzodzeń aftowych w jamie ustnej, dysfagii (trudności w połykaniu) oraz odynofagii (bólu podczas przełykania).

Objawy okołoodbytnicze

Szczególnie charakterystycznym elementem obrazu klinicznego, często stanowiącym pierwszy sygnał alarmowy na długo przed rozwinięciem się pełnoobjawowej choroby jelit, są zmiany w okolicy odbytu. Należą do nich wyrośla skórne, przewlekłe i oporne na leczenie szczeliny odbytu, a przede wszystkim bolesne ropnie i przetoki okołoodbytowe. Właśnie obecność zmian okołoodbytniczych jest silnym markerem sugerującym chorobę Leśniowskiego-Crohna w diagnostyce różnicowej.

Jak przebiega diagnostyka?

Proces diagnostyczny jest wieloetapowy i wymaga integracji danych z wywiadu chorobowego, badania fizykalnego oraz szeregu badań dodatkowych. Podczas zbierania wywiadu lekarz ustala czas trwania dolegliwości, ich charakter, a także występowanie nieswoistych chorób zapalnych jelit w rodzinie. W badaniu palpacyjnym brzucha u części chorych można wyczuć nieprawidłowy, guzowaty opór w prawym dole biodrowym, odpowiadający pogrubiałej, objętej zapaleniem pętli jelita krętego.

Laboratoryjne badania krwi służą do oceny stopnia aktywności procesu zapalnego oraz wykrycia niedoborów. W fazie aktywnej stwierdza się przyspieszone OB, zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP), leukocytozę oraz nadpłytkowość. Często obecna jest niedokrwistość mikrocytarna, hipoalbuminemia oraz hipokaliemia. Niezwykle cennym, nieinwazyjnym markerem zapalenia jelit jest oznaczenie stężenia kalprotektyny i laktoferyny w kale – podwyższone wartości tych białek świadczą o aktywnym nacieku zapalnym w obrębie błony śluzowej jelita.

W panelu badań serologicznych przydatne bywa oznaczenie przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Ich obecność pomaga w różnicowaniu z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, szczególnie w przypadkach niejednoznacznych klinicznie. Złotym standardem obrazowania pozostają badania endoskopowe. Ileokolonoskopia z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej pozwala uwidocznić odcinkowy charakter zapalenia, głębokie owrzodzenia i obecność ziarniniaków nabłonkowatokomórkowych – patognomonicznych dla tego schorzenia. Do oceny jelita cienkiego stosuje się endoskopię kapsułkową oraz enterografię w rezonansie magnetycznym (MR) lub tomografii komputerowej (TK), które umożliwiają precyzyjną wizualizację grubości ściany jelita oraz wykrycie powikłań, takich jak ropnie i przetoki.

Pełna diagnostyka różnicowa w przypadku zmian zlokalizowanych w jelicie grubym wymaga pewnego odróżnienia od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego; jeśli nie jest to możliwe, rozpoznaje się nieokreślone zapalenie jelita grubego.

Zalecenia kontrolne po postawieniu diagnozy

Po definitywnym rozpoznaniu choroby niezwykle ważne jest prowadzenie systematycznego nadzoru onkologicznego. Osoby z długotrwałym, ponad 10-letnim wywiadem choroby i zajęciem jelita grubego są obciążone podwyższonym ryzykiem rozwoju raka jelita grubego. W tej grupie chorych obowiązuje wykonywanie kontrolnej kolonoskopii co 2 lata. Ponadto w trakcie przewlekłego leczenia immunosupresyjnego regularnie monitoruje się morfologię krwi obwodowej, próby wątrobowe i wskaźniki funkcji nerek, co ma na celu wczesne wychwycenie ewentualnych działań niepożądanych farmakoterapii.

Jak wygląda nowoczesne leczenie?

Terapia choroby Leśniowskiego-Crohna ma charakter przewlekły i koncentruje się na dwóch głównych założeniach: wywołaniu remisji w okresie zaostrzenia oraz jej długotrwałym podtrzymaniu w celu zapobiegania nawrotom. Ponieważ schorzenie jest nieuleczalne, celem interwencji jest stała kontrola stanu zapalnego, zahamowanie postępu destrukcji tkanek oraz poprawa jakości życia. Strategię terapeutyczną dobiera się indywidualnie, w zależności od lokalizacji zmian, nasilenia procesu chorobowego i obecności powikłań.

W indukcji remisji u chorych z umiarkowaną i ciężką aktywnością choroby standardem jest stosowanie glikokortykosteroidów. W terapii podaje się doustnie prednizon lub prednizolon, a w przypadkach zmian ograniczonych do końcowego odcinka jelita krętego i kątnicy – budezonid, który charakteryzuje się mniejszą biodostępnością systemową. W zaostrzeniach o dużej dynamice wymagających hospitalizacji glikokortykosteroidy, takie jak hydrokortyzon, podaje się dożylnie. Leki te nie są zalecane do leczenia podtrzymującego ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych, w tym osteoporozy, sterydotywności czy stłuszczenia wątroby.

Podstawą leczenia podtrzymującego remisję oraz postępowania w przypadkach sterydoopornych i sterydozależnych są leki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna, merkaptopuryna i metotreksat. Przełomem w terapii, szczególnie postaci o ciężkim przebiegu nieodpowiadających na leczenie konwencjonalne, stała się terapia biologiczna z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych. W leczeniu stosuje się leki biologiczne o udowodnionej skuteczności: infliksymab, adalimumab, wedolizumab, ustekinumab i ryzankizumab. W Polsce leczenie to realizowane jest w ramach programu terapeutycznego, co pozwala na refundację kosztownej kuracji.

W leczeniu objawowym, jeśli ból nie jest spowodowany powikłaniami wymagającymi pilnej interwencji chirurgicznej, stosuje się metamizol lub tramadol. W biegunkach pomocny bywa loperamid. Natomiast przy biegunce spowodowanej upośledzonym wchłanianiem kwasów żółciowych po resekcji jelita krętego szczególnie skuteczna jest cholestyramina. Należy bezwzględnie unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które sprzyjają zaostrzeniom.

Decyzja o leczeniu chirurgicznym nie jest ostatecznością, a często koniecznością – około 70% pacjentów wymaga operacji na pewnym etapie życia, najczęściej z powodu zwężeń, ropni, przetok lub częściowej niedrożności.

Jaką rolę odgrywa dietoterapia?

Właściwie skomponowana dieta stanowi nieodłączny element kompleksowego leczenia, choć podkreśla się, że nie istnieje jeden uniwersalny schemat żywieniowy dla wszystkich pacjentów. Żywienie musi być ściśle zindywidualizowane, dostosowane do fazy choroby, stanu odżywienia oraz osobniczej tolerancji pokarmowej. W okresach remisji jadłospis powinien być urozmaicony i zbliżony do diety zdrowego człowieka, ze szczególnym uwzględnieniem uzupełnienia niedoborów żelaza, cynku i kwasu foliowego. Podstawą jest zachowanie regularności posiłków; zaleca się spożywanie 5-6 niewielkich porcji dziennie.

W momencie zaostrzenia objawów, gdy jelita są szczególnie wrażliwe na podrażnienia, niezbędne jest przejście na dietę lekkostrawną z ograniczeniem nierozpuszczalnej frakcji błonnika pokarmowego. Należy zrezygnować z pieczywa razowego, grubych kasz, nasion roślin strączkowych i surowych warzyw kapustnych. Potrawy powinny być gotowane w wodzie lub na parze, przecierane i podawane bez skórek oraz pestek. Przy znacznym wyniszczeniu i uszkodzeniu bariery jelitowej wsparciem jest leczenie żywieniowe, polegające na stosowaniu gotowych mieszanek odżywczych, a w skrajnych przypadkach – całkowitego żywienia pozajelitowego.

Istotnych informacji dostarczają obserwacje dotyczące wpływu wysoce przetworzonej żywności na nasilenie markerów zapalnych. Współczesne wytyczne zalecają unikanie produktów bogatych w dodatki takie jak karboksymetyloceluloza, polisorbat 80, karagen, maltodekstryna, dwutlenek tytanu oraz siarczyny. Według aktualnego stanu wiedzy, jedyną dietą potencjalnie modulującą stan zapalny jest dieta bez emulgatorów z grupy dodatków oznaczonych symbolami E450–E490. W leczeniu objawowym, przy braku zwężeń, niektórzy chorzy mogą odnieść korzyści z czasowego zastosowania diety lowFODMAP, ograniczającej fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole, co pomaga redukować wzdęcia i dyskomfort.

Co wiadomo o epidemiologii i rokowaniu?

Dane epidemiologiczne wskazują, że choroba Leśniowskiego-Crohna najczęściej występuje w wysoko uprzemysłowionych regionach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. Zapadalność w krajach Unii Europejskiej notowana jest na poziomie około 5 nowych zachorowań na 100 000 mieszkańców rocznie. Schorzenie dotyka z podobną częstotliwością obie płci. Obserwuje się dwa szczyty zachorowań: pierwszy, najbardziej charakterystyczny, dotyczy młodych dorosłych między 15. a 25. rokiem życia; drugi, nieco mniejszy, pojawia się około 50. roku życia. Coraz częstsze są również rozpoznania w populacji pediatrycznej.

Rokowanie w tej jednostce chorobowej uległo w ostatnich dekadach zdecydowanej poprawie. Długość życia osób z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest statystycznie zbliżona do populacji ogólnej, pod warunkiem objęcia ich systematyczną opieką gastroenterologiczną. U około 20–30% chorych w wieloletniej obserwacji nie dochodzi do znaczącej progresji zmian zapalnych. Mimo to warto mieć świadomość poważnych odległych powikłań: choroba może prowadzić do inwalidyzacji, a ryzyko zachorowania na raka jelita grubego u pacjentów z wieloletnim, rozległym zapaleniem jest 5,6 razy wyższe niż w populacji zdrowej. Rzadkim, lecz możliwym powikłaniem jest również rak dróg żółciowych.

Palce pałeczkowate i inne manifestacje pozajelitowe

Szerokie spektrum kliniczne uzupełniają objawy spoza przewodu pokarmowego. W okresie zaostrzeń u 40–60% pacjentów z ciężkim stanem zapalnym widoczne stają się palce pałeczkowate – charakterystyczne zniekształcenie dystalnych paliczków. Pozajelitowo choroba może manifestować się również poprzez nawracające zapalenia stawów, rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry, zapalenie spojówek i tęczówki, a także pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Częstym problemem metabolicznym jest postępująca osteoporoza, wynikająca z przewlekłego zapalenia, niedoboru witaminy D i konieczności długotrwałej glikokortykosteroidoterapii.